Valutazione e gestione del dolore laterale di gomito nella pratica clinica del fisioterapista: un’indagine sul territorio nazionale.

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Il dolore laterale di gomito (Lateral Elbow Pain-LEP), patologia conosciuta anche come gomito del tennista, epicondilalgia, epicondilite laterale o tendinosi, è una condizione invalidante diffusa nella popolazione generale: il 40% fa esperienza di questa problematica almeno una volta nella vita e la parte più colpita della popolazione è quella dei lavoratori (20%) in una fascia d’ età compresa tra i 35-50 anni1,2. Clinicamente si presenta come dolore proiettato sulla superficie dorsale dell’avambraccio e riduzione della forza di presa principalmente nell’arto dominante. Spesso sono presenti disturbi del sonno e severa limitazione delle attività della vita quotidiana e sportive3,4. Generalmente, la risoluzione spontanea entro un anno è bassa: il 50% dei sintomi permane fino a 18 mesi e il 20% è ricorrente nei 3-5 anni successivi all’insorgenza5.
Negli ultimi venti anni numerosi studi hanno considerato un modello integrato di valutazione delle patologie muscoloscheletriche (modello Bio-Psico-Sociale- BPS) per spiegare la discrepanza tra guarigione lineare e graduale del tessuto leso e la risoluzione non lineare della sintomatologia6,7. In particolare, per il LEP nel 2009 un gruppo di ricerca ha elaborato un modello che tiene in considerazione la patologia del tessuto (patologia del tendine), i meccanismi conseguenti che alterano il controllo motorio e la giustificazione biochimica per la quale il paziente può continuare ad avere dolore in assenza di patologia tendinea8. Inoltre, sempre più è diventato fondamentale considerare i fattori psicosociali nella persistenza della sintomatologia9-11.
Nell’ultimo decennio in letteratura sono state descritte più di 40 tecniche di riabilitazione per la cura del LEP in oltre 250 trial clinici e tutti concludono che non esiste un trattamento ideale12. Tuttavia, non è stato definito qual’è il migliore trattamento per il LEP ma è possibile individuarlo tenendo in considerazione: l’esperienza del team, la disponibilità delle attrezzature, l’esperienza del clinico e la risposta del paziente.

OBiettivo

Obiettivo dello studio era quello di conoscere le modalità di approccio utilizzate dai fisioterapisti italiani sia nella gestione che nella valutazione del LEP in relazione al livello di esperienza e valutare la loro pertinenza alla letteratura scientifica più recente. La metodologia prescelta per raggiungere questo obiettivo è stata quella di condurre uno studio osservazionale attraverso un’indagine online sul territorio nazionale. McDermid14 nel 2010, con il suo gruppo di ricerca, ha condotto uno studio simile in Canada rivolto ai terapisti manuali concludendo che la loro pratica clinica è allineata con la letteratura nonostante manchi una definizione ottimale di educazione ed esercizio14. A nostra conoscenza non è stato intrapreso nessun sondaggio simile in Italia.

Materiali e Metodi

Lo studio è stato progettato come uno studio osservazionale trasversale basato sulla somministrazione di un questionario. Per l’elaborazione del sondaggio sono state utilizzate le linee guida dello Strobe Statement14 e le Cherries15. Il questionario, rivolto ai fisioterapisti praticanti la professione in Italia, era costituito da 12 domande: 3 inerenti alla sfera professionale, 9 alla modalità di approccio al LEP. Per la somministrazione del questionario, la diffusione e l’analisi dei risultati, si è utilizzata la piattaforma digitale “SurveyMonkey©”. La diffusione è avvenuta anche grazia all’aiuto di A.I.FI. (Associazione Italiana Fisioterapisti), che ha invitato i suoi soci a partecipare. Il questionario è stato inviato e diffuso da Marzo a Maggio 2019.

Risultati

Sono state raccolte un totale di 1405 risposte. La maggior parte dei rispondenti (32.23%) ha dichiarato di lavorare come fisioterapista da meno di 5 anni, in uno studio privato (63.46%) e di visitare meno di 2 pazienti al mese affetti da LEP. Più della metà del campione (78.23%) considera responsabili del dolore in un paziente con LEP sia il tendine comune di inserzione dei muscoli estensori del carpo e dita, sia la giunzione mio-tendinea dei muscoli estensori del carpo e dita che l’articolazione omero-radiale e radio-ulnare, compresi i tessuti limitrofi (capsula e legamenti); solo piccole percentuali considerano responsabile del dolore una singola struttura. I test clinici più utilizzati, in ordine di frequenza, sono: il Test di Cozen (63.81%), il Test di Maudsley (46.82%), il SALT Test (23.79%) e il PEPPER Test (21.50%). La maggior parte dei rispondenti (88.95%) considera che i FPS possano influire significativamente sulla storia naturale e sulla gestione del paziente con LEP. Di questi, il 28.69% utilizza come strategia di gestione l’educazione del paziente sulla neurofisiologia del dolore, il 28.62% incoraggia il paziente a mantenere uno stile di vita attivo, il 9.43% utilizza un approccio cognitivo comportamentale, la maggior parte (60.22%) adotta l’insieme di tutte queste strategie. Le scale di valutazione e i questionari più utilizzati con questa tipologia di pazienti sono principalmente la DASH (57.81%) e il PRTEE (38.12%); solo una piccola parte dei fisioterapisti utilizza la CES-D e la HADS.
Il 63.96% dei rispondenti ritiene utili gli approfondimenti diagnostici strumentali in caso di presenza di segni e sintomi che fanno sospettare una patologia di competenza non fisioterapica; solo il 5.74% li considera sempre utili e l’1.51% mai utili. La chirurgia viene considerata un’alternativa terapeutica in caso di LEP cronico solo dal 29.54% dei fisioterapisti. La maggior parte dei rispondenti (38.31%) non reputa utili le infiltrazioni di corticosteroidi in un paziente con LEP, il 23.39% le ritiene utili solo in fase cronica, il 16.71% solo in fase acuta. Infine, la maggior parte del campione (37.61%) utilizza come approccio conservativo l’esercizio terapeutico (ET) combinato alla Terapia Manuale (TM); il 33.07% utilizza un approccio multimodale ovvero TM, ET e tutore di protezione; percentuali minori utilizzano un approccio unimodale.

Conclusioni

Solo una piccola percentuale dei fisioterapisti intervistati, nonostante sia a conoscenza delle nuove prove sull’eziopatogenesi del LEP, fa un uso pratico di strumenti di valutazione adeguati e specifici. Il Clinico deve aggiornare le modalità di gestione del paziente al fine di agire meglio sui FPS e considerare una gestione multidisciplinare del LEP.
Questo progetto è stato possibile grazie al contributo di molte persone che vogliamo ringraziare, si ringraziano pertanto tutti i colleghi che hanno partecipato alla survey e tutti i colleghi che hanno permesso la sua realizzazione, fra i quali Dott. Filippo Maselli e il Dott. Luigi Di Filippo. Attualmente la tesi sta per essere implementata per la sua trasformazione in un articolo scientifico.

Bibliografia

1. Clarke AW, Ahmad M, Curtis M, Connell AD. Lateral Elbow Tendinopathy: correlation of ultrasound findings with pain and functional disability. Am J Sports Med. 2010; 38:1209-1214.
2. Gold JE, D’Errico A, Katz JN, Gore R, Punnett L. Specific and non-specific upper extremity musculoskeletal disorder syndromes in automobile manufacturing workers. Am J Ind Med. 2009; 52(2):124-32.
3. Shiri R, Viikari-Juntura E. Lateral and medial epicondylitis: role of occupational factors. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011; 25(1):43-57.
4. Bisset LM, Vicenzino B. Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. J Physiother. 2015; 61(4):174-81.
5. Berglund KM, Persson BH, Denison E. Prevalence of pain and dysfunction in the cervical and thoracic spine in person with and without lateral elbow pain. Man Ther 2008; 13(4):295-9.
6. Flor H, Turk DC. Chronic pain: an integrated biobehavioral approach. Seattle: IASP Press 2011.
7. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, et al.The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007; 133:581-624.
8. Coombes BK, Bisset L, Vincenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2009; 43:252-258.
9. Das De S, Vranceanu AM, Ring DC. Contribution of kinesophobia and catastrophic thinking to upper-extremity-specific disability. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(1):76-81. doi: 10.2106/JBJS.L.00064.
10. Lee DO, Gong HS, Baek GH et al. The relationship between positive or negative phrasing and patients’ coping with lateral epicondylitis. J Shoulder and Elbow Surg. 2014;23(4):567-72.doi: 10.1016/j.jse.2014.01.020.
11. Bot S, van der Waal JM, Dekker J et al. Course and prognosis of elbow complaints: a cohort study in general practice. Ann Rheum Dis. 2005 Sep; 64(9): 1331–1336. doi: 10.1136/ard.2004.030320.
12. Susan EG, Sims SE, Hammert WC, et al. Non-surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic review of randomized controlled trials. Hand (N Y). 2014;9(4):419-46.
13. Luk JK, Tsang RC, Leung HB. Lateral epicondylalgia: midlife crisis of a tendon. Hong Kong Med J. 2014;20(2):145-51.
14. MacDermid JC, Stevenson E, et al. Hand therapist management of Lateral epicondylosis: a survey of expert opinion and practice patterns. J Hand Ther. 2010; 23(1):18-30.
15. Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: guidelines for reporting observational studies. Int J Surg. 2014 Dec;12(12):1495-9. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.07.013.
16. Eysenbach G. Improving the quality of Web surveys: the Checklist for Reporting Results of Internet E-Surveys (CHERRIES). J Med Internet Res. 2004 Sep 29;6(3): e34.