Il Fisioterapista per la sostenibilità del sistema salute e l’appropriatezza delle risposte ai bisogni dei cittadini

Contributo A.I.FI. alla
“Maratona per il Patto per la Salute”
Roma, 8 Luglio 2019

Premessa

I bisogni di salute e con essi, contemporaneamente, i bisogni riabilitativi sono cambiati con la
trasformazione epidemiologica intervenuta nel corso degli ultimi decenni; verosimilmente, la loro trasformazione caratterizzerà ulteriormente il quadro dei prossimi anni. La capacità del sistema socio-sanitario di assicurare le risposte corrette sarà direttamente legata allo sviluppo di modalità innovative nell’erogazione degli interventi, alla sua capacità di potenziare il ruolo dei cittadini nella gestione, in primis, della loro condizione di salute, e poi della loro condizione di malattia, alla valorizzazione di nuove e diverse competenze dei professionisti e del loro modo di agire in modo complementare.
Il rapporto della salute globale, redatto nel 2010 dall’OMS e confermato nella 66° Assemblea
Generale del 2013, a cui ha partecipato il nostro Paese, identifica due strategie complessive di
intervento per fronteggiare i nuovi problemi di salute della popolazione: il potenziamento della
prevenzione delle malattie croniche mediante la promozione di stili di vita sani e l’assistenza
integrata ai malati cronici, all’interno di un sistema di assistenza primaria.
La riorganizzazione delle Cure Primarie, già in atto in alcune Regioni, ha come modello di
riferimento gli elementi fondamentali dell’Expanded Chronic Care Model (ECCM), in cui la gestione dei pazienti in condizioni di cronicità è affidata ad una equipe multiprofessionale e coordinata dal MMG.
Contestualmente viene sottolineata la caratterizzazione di sempre maggiore intensività e brevità dei ricoveri negli ospedali per acuti che richiedono l’attivazione di interventi e competenze con caratterizzazione multidisciplinare che non possono più essere ricondotti ad una organizzazione per sola specialità.
Sulla base di questa sintetica premessa, A.I.FI. vuole contribuire alla scrittura del Patto per la Salute 2019-2021 evidenziando l’apporto che la Fisioterapia ed il professionista Fisioterapista possono portare al miglioramento dei Servizi ed al raggiungimento degli obiettivi del piano stesso, sviluppando in particolare i seguenti punti:

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Fisioterapia di Comunità

L’assistenza integrata ai malati cronici determina la necessità di riorganizzazione, anzi di un vero e proprio “riorientamento” dei servizi sanitari in considerazione della storia naturale delle patologie non trasmissibili.

I bisogni di salute e con essi, contemporaneamente, i bisogni riabilitativi sono cambiati con la
trasformazione epidemiologica intervenuta nel corso degli ultimi decenni; verosimilmente, la loro trasformazione caratterizzerà ulteriormente il quadro dei prossimi anni. La capacità del sistema socio-sanitario di assicurare le risposte corrette sarà direttamente legata allo sviluppo di modalità innovative nell’erogazione degli interventi, alla sua capacità di potenziare il ruolo dei cittadini nella gestione, in primis, della loro condizione di salute, e poi della loro condizione di malattia, alla valorizzazione di nuove e diverse competenze dei professionisti e del loro modo di agire in modo complementare.
Il rapporto della salute globale, redatto nel 2010 dall’OMS e confermato nella 66° Assemblea
Generale del 2013, a cui ha partecipato il nostro Paese, identifica due strategie complessive di
intervento per fronteggiare i nuovi problemi di salute della popolazione: il potenziamento della
prevenzione delle malattie croniche mediante la promozione di stili di vita sani e l’assistenza
integrata ai malati cronici, all’interno di un sistema di assistenza primaria.
La riorganizzazione delle Cure Primarie, già in atto in alcune Regioni, ha come modello di
riferimento gli elementi fondamentali dell’Expanded Chronic Care Model (ECCM), in cui la gestione dei pazienti in condizioni di cronicità è affidata ad una equipe multiprofessionale e coordinata dal MMG.
Contestualmente viene sottolineata la caratterizzazione di sempre maggiore intensività e brevità dei ricoveri negli ospedali per acuti che richiedono l’attivazione di interventi e competenze con caratterizzazione multidisciplinare che non possono più essere ricondotti ad una organizzazione per sola specialità.
Sulla base di questa sintetica premessa, A.I.FI. vuole contribuire alla scrittura del Patto per la Salute 2019-2021 evidenziando l’apporto che la Fisioterapia ed il professionista Fisioterapista possono portare al miglioramento dei Servizi ed al raggiungimento degli obiettivi del piano stesso, sviluppando in particolare i seguenti punti:

l Fisioterapista di Comunità (FtC): Definizione, responsabilità, competenze e obiettivi

Il Fisioterapista di Comunità è il professionista sanitario che nell’ ambito delle Case della Salute e/o AFT, in collaborazione con il team multiprofessionale coordinato dal MMG, identifica e adotta le migliori strategie per la prevenzione, valutazione, abilitazione e palliazione, con l’obiettivo generale di contribuire a migliorare la qualità di vita della Persona e dei suoi familiari/caregiver.
Il superamento del modello prestazionale di assistenza nell’ECCM e nella Sanità di Iniziativa
rinforza un paradigma di cura integrata, dove tutti i professionisti coinvolti garantiscono la gestione condivisa, prodotto dell’integrazione dei diversi saperi e competenze. Ogni famiglia professionale all’interno delle Cure Primarie risponde alla mission specifica del proprio profilo, ma è accomunata agli altri professionisti dai principi che sottendono il lavoro integrato: proattività, integrazione e multiprofessionalità, pianificazione condivisa, personalizzazione della cura; collabora con il team multiprofessionale nella valutazione dei bisogni della comunità, nell’elaborazione di profili di salute, nell’identificazione di gruppi di popolazione a rischio; sostiene la promozione della salute mediante interventi settoriali e intersettoriali rivolti a specifici determinanti di salute e favorisce la valorizzazione delle risorse della comunità (gruppi di volontariato, gruppi di auto-aiuto, attività fisica adattata, centri per anziani, etc.).
Per quanto di competenza, promuove e sostiene:
• il supporto all’auto-cura (self-management), come aiuto ai pazienti ed alle loro famiglie
nell’acquisire conoscenze, abilità e motivazioni nella gestione della malattia, fornendo loro gli
strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi;
• la proattività degli interventi, quale modalità operativa in cui le consuete attività cliniche ed
assistenziali sono integrate e rafforzate da interventi programmati di follow-up, sulla base del
percorso previsto per una determinata patologia ed in funzione del profilo di rischio dei pazienti;
• il supporto alle decisioni, consistente nell’adozione di linee indirizzo e best practice basate
sull’evidenza, che forniscano al team gli standard per un’assistenza ottimale ai pazienti cronici e che siano oggetto di una costante attività di aggiornamento, di adattamento alla realtà locale e di audit da parte del team stesso.
Obiettivi specifici dell’intervento del Fisioterapista sono, per quanto di propria competenza:
• promuovere l’attività fisica come corretto stile di vita, agendo direttamente su gruppi di
popolazione “sana” oppure rivolgendosi a persone con riduzione dell’autonomia e/o in
condizioni di dolore cronico aspecifico, proponendo attività motorie adattate in base alla
valutazione del livello di performance (ad esempio AFA ad alta funzione, AFA a bassa funzione
AFA Otago per la prevenzione delle cadute);
• favorire il coinvolgimento attivo della persona e del caregiver nel processo di cura e promuovere strategie di autogestione della malattia, per migliorare sensibilmente la qualità della vita e ridurre il ricorso alle cure;
• affiancare i professionisti del team multiprofessionale nell’identificazione di fattori di rischio, sia in soggetti sani sia in soggetti in situazione di cronicità;
• favorire l’accesso precoce ed appropriato ai Servizi Territoriali di riabilitazione.

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Precocità degli interventi fisioterapici nei reparti per acuti

L’attività di fisioterapia in ospedale è da sempre legata ad un’ottica “prestazionale” la quale, in una epoca che fa della integrazione multidisciplinare uno dei punti di forza di una “sanità moderna”, risulta di per sé inadeguata per i bisogni del paziente e dell’organizzazione. Per questa ragione è necessario intervenire per assicurare tre condizioni qualificanti:

 Tempestività e diffusione dell’intervento fisioterapico e riabilitativo nei reparti per acuti;
b) Lo svolgimento di funzioni di alta specialità nei reparti di riabilitazione.
c) La partecipazione dei professionisti della riabilitazione nelle attività di programmazione
delle dimissioni.
a) Tempestività e diffusione dell’intervento fisioterapico e riabilitativo nei reparti per acuti;
Nella fase acuta è fondamentale che la presa in carico fisioterapica sia il più precoce possibile,
legata al bisogno del paziente ed una prognosi funzionale orientata al bisogno futuro. Le evidenze in letteratura affermano che un coinvolgimento diretto e precoce del fisioterapista nei percorsi di cura nei reparti per acuti migliora gli esiti sul paziente, dall’età neonatale a quella geriatrica. Va sottolineata l’importanza degli interventi fisioterapici in terapia intensiva o in chirurgia cardiotoracica, in neurochirurgia o in traumatologia e come questi, oltre al miglioramento degli esiti, contribuiscano a ridurre i tempi di degenza a vantaggio anche della sostenibilità.
La valutazione funzionale e la prognosi funzionale, strumenti proprie del fisioterapista, sono
elementi determinanti per la messa in atto delle attività di prevenzione (ad es. lesioni da pressione, posizionamenti, riattivazione) cura (es distruzione bronchiale, ricondizionamento all’attività motoria, splinting) e riabilitazione (es. esercizio terapeutico) anche in fase ospedaliera.
Ciò può meglio attuarsi con modalità operative basate sulla presenza programmata del
fisioterapista nei reparti per acuti e sulla sua collaborazione diretta con lo specialista del reparto
stesso.
È evidentemente incongruente che, nonostante le numerose realtà lungamente sperimentate e
positivamente valutate di rapporto diretto fra professionisti fisioterapisti e reparti e medici specialisti, continuino ad essere proposte modalità di intervento mediate sulla base di modelli a
gerarchia professionale non più attuali, che hanno il solo effetto di ritardare l’intervento necessario riducendo i risultati in termini di efficacia, efficienza ed economicità.
Vi sono esperienze in Italia che attuano questo modello e che prevede anche la condivisione
professionale e interprofessionale dell’attività svolta, tramite la redazione e il continuo
aggiornamento della Cartella Riabilitativa Fisioterapica; questo consente di riconoscere il processo di cura tra le attività previste dalla “Clinical Governace” quale “sistema/strategia attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili per il miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standards di performance assistenziale, assicurando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale”.
b) Lo svolgimento di funzioni di alta specialità nei reparti di riabilitazione.
L’orientamento alla acuzie e alla instabilità clinica, proprio delle strutture ospedaliere, deve
contraddistinguere anche i reparti di Riabilitazione ospedaliera, caratterizzandola per l’alta
specializzazione dell’intervento clinico e riabilitativo e per una funzione di ricerca e sviluppo della pratica riabilitativa. La disponibilità di una risposta di alta qualificazione ed appropriatezza
ospedaliera avrà, a nostro avviso, l’effetto indiretto di indurre una qualificazione della risposta
residenziale.
Allo stesso tempo le risposte ai bisogni riabilitativi devono essere caratterizzate dalla scelta dei
setting appropriati che assicurino l’intensività riabilitativa necessaria e qualificata. In questo senso si può pensare ad una funzione di riferimento specialistico che può essere collocato all’interno di un ospedale, e ciò vale in ambito neurologico come, respiratorio, geriatrico, cardiologico, oncologico, uro-ginecologico, etc., senza che questo significhi che le competenze specialistiche riabilitative non siano assunte dai servizi territoriali di riabilitazione i quali, in particolare nelle condizioni di cronicità, devono essere in grado di assicurare, in stretto raccordo con le strutture di riferimento specialistico ed i loro professionisti, le prestazioni qualificate e con evidenza di efficacia, compresi gli interventi di empowerment del paziente, che evitano il ricorso inappropriato al ricovero ospedaliero.
c) La partecipazione dei professionisti della riabilitazione nelle attività di programmazione
delle dimissioni.
Anche grazie all’intervento riabilitativo precoce nei reparti per acuti, strettamente collegato con i
bisogni clinici e assistenziali sarà possibile valutare con precisione l’eventuale bisogno di continuità riabilitativa post acuta e, agendo attraverso i meccanismi delle dimissioni programmate, favorire maggiore appropriatezza nella scelta del setting di continuità ed una più omogenea distribuzione sul territorio con una conseguente maggiore vicinanza alla residenza dei pazienti, facilitando con ciò anche la precocità della dimissione dal reparto ospedaliero a stabilità clinica raggiunta.
L’inserimento stabile del Fisioterapista nei Team che sovrintendono alla dimissione del paziente diventa a nostro avviso un elemento qualificante nel funzionamento delle cosiddette (diversamente strutturate) Agenzie per la Continuità Ospedale-Territorio.

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Il Fisioterapista e gli interventi nelle cure palliative

Con la Legge 38/2010 sulle Cure Palliative si aprono nuovi scenari; queste, ponendosi come processo terapeutico finalizzato al controllo dei sintomi, al recupero e al mantenimento della qualità della vita,

impongono una nuova prospettiva all’apporto che la fisioterapia può portare al
“fine vita”, L’approccio riabilitativo nelle cure palliative considera l’individuo nella sua globalità; la sua presa in cura in questa ottica considera le diverse dimensioni dei bisogni della persona inclusi i bisogni fisici, psicologici e relazionali. Il tutto si realizza con l’individuazione di obiettivi semplici e a breve termine, connessi ad una progettualità che consenta e favorisca la partecipazione attiva dell’individuo al piano d’assistenza e coinvolga il più possibile, i caregiver e/o familiari.
Il fisioterapista riveste un ruolo rilevante nella fase domiciliare del percorso, proponendo l’adozione di ausilii idonei per la mobilizzazione e i trasferimenti, verificandone l’uso e sostenendo i caregiver con una adeguata formazione all’utilizzo e all’esecuzione di manovre utili per una corretta mobilizzazione e gestione della postura Il fisioterapista si inserisce quindi nell’equipe contrastando, insieme agli altri professionisti, la frammentazione delle cure, sostenendo la persona nel cambiamento della percezione del proprio corpo e promuovendo la partecipazione attiva alle cure nel rispetto delle sue volontà.
Presupposto essenziale alla piena realizzazione di un intervento efficace sono:
• la precocità della Valutazione Multidimensionale per la definizione dei programmi di cura
personalizzati
• la tempestività nell’attivazione degli interventi fisioterapici
• l’elasticità nell’intervento in virtù delle caratteristiche di fragilità e dei repentini cambiamenti delle condizioni
• il possesso di una formazione specialistica dei Fisioterapisti coinvolti nelle cure palliative.

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Valorizzazione delle competenze e responsabilità professionali

A.I.FI. condivide appieno l’affermazione “Le risorse umane sono la prima leva per garantire
l’appropriata erogazione dei LEA e la sicurezza e la qualità delle cure.” con cui si apre la
presentazione dell’art.5 della bozza di articolato del Patto per la Salute.
A.I.FI. vede in questa affermazione lo spazio per attuare i principi di valorizzazione e
responsabilizzazione dei professionisti coinvolti nell’erogazione delle prestazioni, ciò sia nei termini legati al miglioramento della qualità professionale, della sicurezza delle prestazioni e della qualità organizzativa, che sono stati previsti in tutte le Leggi e Decreti che hanno riguardato le Professioni Sanitarie.
Riteniamo non procrastinabile la loro applicazione in tutte le Regioni anche con la costituzione
delle Strutture ed Unità Operative a Direzione Professionale. Riteniamo questa la strada più
vantaggiosa per il Sistema Sanitario per il più ampio coinvolgimento e la più forte
responsabilizzazione di tutti i professionisti nel cambiamento che viene richiesto.
Queste Strutture/Unità operative rappresentano la migliore modalità per assicurare alle strutture Dipartimentali Ospedaliere e/o Distrettuali le risorse necessarie allo svolgimento delle attività previste in quanto capaci di coniugare con maggiore efficienza qualità professionale con qualità organizzativa.
Riteniamo inoltre, come sopra abbiamo presentato, che si debba procedere alla previsione e
valorizzazione di modelli che, a partire dai principi della multi ed interprofessionalità, formalizzino e sostengano nuove modalità di intervento nelle condizioni di Cronicità e nelle interfaccia fra Ospedale e Territorio: ci riferiamo, per quanto ci compete, alla previsione del Fisioterapista di Comunità, alla previsione delle funzioni di Triage fisioterapico quale supporto anche all’abbattimento dei tempi di attesa, alla individuazione dei setting appropriati di dimissione dall’ospedale e alla appropriatezza degli accessi in Riabilitazione. La partecipazione dei Fisioterapisti alla definizione dei relativi criteri sarà un ulteriore elemento di coinvolgimento e responsabilizzazione sui cambiamenti richiesti.

Conclusioni

Per quanto finora descritto, consci della necessità di un cambiamento e svolta culturale anche dei professionisti, A.I.FI. si rende disponibile alla partecipazione attiva con idee e proposte. Le parole “chiave” che abbiamo individuato sono: formazione continua, competenza, innovazione,
valorizzazione, appropriatezza e sostenibilità del sistema salute.