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Il Portale della Fisioterapia

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OSTEOPATIA e FISIOTERAPIA

In un momento storico come quello che stiamo vivendo in cui nel campo sanitario si ricercano interventi diagnostici e terapeutici di maggiore efficacia e con il più alto livello di conferma scientifica (Evidence Based Medicine), l'A.I.FI. può svolgere un ruolo di guida in ambito scientifico, indicando quali siano le procedure diagnostico-terapeutiche ed i percorsi formativi più accreditati dalla comunità scientifica internazionale. Attualmente molte figure sanitarie sono sottoposte ad uno stillicidio pubblicitario sulle terapie alternative ed i relativi percorsi formativi quindi è necessario produrre e distribuire le informazioni utili per valutare e gestire in maniera corretta la propria formazione permanente e la propria pratica clinica.
Pubblichiamo quindi il documento redatto dal Collega Oscar Casonato, già autore di altri importanti contributi sull'argomento, apparsi proprio in questo sito, oltre che di diverse pubblicazioni scientifiche e valido protagonista all'interno dell'A.I.FI. – Veneto.
In continuità con quel lavoro si situa anche il seguente, che in particolare fornisce alcune indicazioni, desunte dall'analisi ragionata della letteratura scientifica internazionale, rispetto a quale rapporto ci deve essere tra le medicine cosiddette alternative – in particolare l'osteopatia – e la professione del Fisioterapista.

Domenico D'Erasmo, Ufficio Centrale Segreteria AIFI

Per quel che concerne le medicine alternative il primo importante punto di riferimento è il codice deontologico (art. 18): "L'esercizio professionale deve essere animato da rigore metodologico e rispondere alle continue acquisizioni scientifiche inerenti il campo di competenza. Il Ft (TdR) ha il dovere di utilizzare metodologie e tecnologie la cui efficacia e sicurezza siano state scientificamente validate da Società Scientifiche. La scelta di pratiche non convenzionali deve avvenire nel rispetto del decoro e della dignità della professione ed esclusivamente sotto diretta ed esclusiva responsabilità personale, previo consenso informato, scritto, firmato e datato del paziente, e fermo restando che qualsiasi terapia non convenzionale non deve sottrarre la persona assistita a specifici trattamenti di comprovata efficacia…". Già il codice deontologico quindi è esauriente su questo argomento e non lascia dubbi sul ruolo secondario (complementare) che queste terapie alternative hanno nella nostra pratica clinica. In altri termini nella nostra pratica clinica quotidiana, in primo luogo dobbiamo sottoporre il paziente ad un trattamento basato sulle prove di efficacia presenti in fisioterapia (evidence based physiotherapy) e poi, in un secondo momento, se il trattamento non ha successo, si può pensare di somministrare, previo il consenso del paziente, una terapia non convenzionale. Solo in casi particolari dunque, ed ovviamente con il consenso del paziente, si può ritenere di trattare da subito l'utente con queste terapie alternative.

Un discorso più approfondito merita l'osteopatia. La medicina osteopatica è nata negli U.S.A. nel 1874 grazie al Dr. Andrew Taylor Still. Attualmente gli osteopati americani (Doctors in Osteopathy, DO) presentano un curriculum didattico identico a quello dei Medici-Chirurghi (Medical Doctors, MD); l'unica differenza sono le circa 250 ore di "pratica osteopatica" (manipolativa) nel curriculum. Per tutto il resto sono Medici a tutti gli effetti, come piano di studi, diritti, doveri e pratica lavorativa. Nel resto del mondo ed in Europa la disciplina osteopatica rientra tra le medicine alternative e viene praticata da un operatore sanitario, l'osteopata, che concettualmente è diverso dal fisioterapista e dal medico. In Italia l'osteopatia viene praticata da insegnanti di educazione fisica (isef), medici e fisioterapisti che hanno frequentato un corso privato (variabile tra i 3 e 6 anni) senza l'obbligo di una pratica clinica supervisionata in ambito ospedaliero.

Bisogna ancora convenire che l'osteopatia (come altre terapie alternative) si è diffusa moltissimo in Italia soprattutto perché è riuscita a presentarsi con percorsi formativi strutturati prima che altri enti formativi (università, scuole private, ecc.) fossero in grado di organizzarsi allo stesso modo. Ha avuto quindi il vantaggio di non avere una concorrenza in grado di modulare la sua diffusione.

L'osteopatia che si occupa dei disturbi muscolo-articolari, oltre a dimostrare una sua efficacia, presenta molte similitudini con la terapia manuale dei fisioterapisti e dei medici anzi, senza ombra di dubbio, si può affermare che essa abbia contribuito a gettare le basi della terapia manipolativa moderna.

La terapia osteopatica cranio-sacrale e viscerale stanno invece attraversando una fase di verifica. Recentemente alcuni lavori scientifici hanno dimostrato la scarsa validità delle manovre diagnostiche (1,2,3) e terapeutiche dell'approccio cranio-sacrale, confermando la mancanza di fondamento scientifico su cui si basa questo approccio. Nel numero di giugno 2001 di Physical Therapy è stato pubblicato un "guest note" di Susan R Harris Ph D, PT, FAPTA (4) dal titolo "Challenging myths in Physical Therapy"; tra i vari argomenti trattati, la collega fa un rimprovero ai fisioterapisti americani che continuano ad utilizzare la terapia osteopatica cranio-sacrale sulla quale le evidenze scientifiche, in merito all'affidabilità inter-intraesaminatore della valutazione del movimento cranio-sacrale, sono molto scarse (5,6) e quindi inaccettabili per prendere delle decisioni cliniche. Ancora la Harris afferma che una recente systematic review sulla terapia cranio-sacrale (7) ha dimostrato che ci sono ancora pochi studi che confermano l'efficacia di questa terapia e che questi studi sono anche di scarsa qualità metodologica.
In Physical Therapy del novembre 2002 (vol. 82 n° 11) (8) due professori del collegio di medicina osteopatica della New England University hanno pubblicato, come lettera all'editore, il loro pensiero relativo alla terapia cranio-sacrale. Basandosi sulle ricerche che emergono dalla fisiologia ed anatomia (9-15), nonché sulle prove di efficacia presenti in letteratura (16-18), questi accademici affermano che la terapia cranio-sacrale non è una medicina. Anzi vista l'assenza di un razionale anatomico, fisiologico e scientifico questi professori affermano che tale pratica non dovrebbe essere più insegnata (affermazione testuale: "la terapia cranio-sacrale sta alla medicina come l'astrologia sta alla astronomia").

Resta assodato che l'osteopatia ha dato un grosso contributo alla sviluppo della terapia manipolativa dei medici, dei fisioterapisti e dei chiropratici. Le tecniche muscolari e articolari per i disordini strutturali di colonna e delle articolazioni periferiche hanno certamente una loro efficacia e rappresentano uno strumento utile per la soluzione dei problemi comuni a carico dell'apparato locomotore (lombalgie, cervicalgie, dolori alle spalle ecc.). Quindi si può affermare che le tecniche osteopatiche rappresentano uno strumento in più per il fisioterapista per poter risolvere i problemi disfunzionali dell'apparato muscoloscheletrico.

Recentemente alcuni clinici (osteopati, chiropratici e fisioterapisti specialisti in terapia manuale) hanno concordato e proposto un pacchetto terapeutico nei confronti della lombalgia, dimostrando che è possibile, pur mantenendo ciascuno la propria peculiarità, trovare una linea d'azione comune e basata sulle evidenze, per affrontare i medesimi problemi di salute con cui ogni giorno ci confrontiamo (19).

La fisioterapia che è nata all'inizio del 900, oggi si è strutturata a livello internazionale con percorsi di formazione specialistica nel campo della terapia manuale e della riabilitazione muscoloscheletrica, che vanno dai corsi privati sulle metodiche di alcuni clinici (Cyriax, Maitland, McKenzie, Kaltenborn, McConnell, Mulligan, Jones, Laslett, Sahrmann, Gifford, Comerford, Butler, ecc.) a dei veri e propri master universitari (Master of Health Science in Manipulative Physiotherapy). Va quindi sottolineato che la specializzazione del fisioterapista in Terapia Manuale è riconosciuta a livello mondiale ed è rappresentata ufficialmente dall'IFOMT (International Federation of Orthopedic Manual Therapists: 1974), che è un gruppo di interesse specifico riconosciuto dalla WCPT (World Confederation for Physical Therapy) sin dal 1978.

Conclusioni

Da quanto sopraccitato si può affermare che oggi la fisioterapia è una disciplina scientifica che, pur essendo relativamente giovane, è comunque in forte sviluppo sia per quel che riguarda i percorsi formativi di base che quelli specialistici. Quindi ad oggi qualsiasi fisioterapista che voglia approfondire le proprie conoscenze specialistiche o di base, ha a disposizione un bagaglio di ricerche e di conoscenze scientifiche e cliniche, assolutamente ragguardevole (3700 RCT's, 500 CCT's, 400 cross over trias, 900 reviews, 80 guidelines) (20).
Tutto ciò deve portare ciascun fisioterapista, prima di tutto, ad approfondire ed acquisire le conoscenze specifiche del proprio lavoro senza quindi disperdere le proprie energie alla ricerca di approcci non ancora convalidati dalla scienza. Non solo, il dovere di ogni fisioterapista e dell'associazione che lo rappresenta è quello di incrementare le conoscenze specifiche della professione (*) e non quello di favorire lo sviluppo e la divulgazione di approcci alternativi, prima che questi abbiano subito il vaglio della scienza, o ancora promuovere altre figure professionali.

Pur riconoscendo a ciascun collega una piena autonomia nel decidere il proprio percorso formativo, crediamo sia doveroso invitare tutti i colleghi a frequentare corsi di formazione specifici per la nostra professione e di dedicarsi alla medicina alternativa solo dopo aver compiuto un doveroso approfondimento di tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche che si sono sviluppate nell'ambito della fisioterapia e che hanno avuto conferme in seno alla ricerca.

Il servizio migliore che possiamo fare ai nostri pazienti è quello di offrire loro una competenza basata sull'esperienza clinica, sulle prove di efficacia più recenti e un adeguata relazione terapeutica. Tutto ciò che ancora non ha avuto conferme positive dalla ricerca dovrebbe essere guardato con senso critico ed utilizzato con molta attenzione.

* Art. 18 Codice Deontologico: …Il Ft (TdR), qualora giunga alla elaborazione di una propria procedura terapeutica, ha il dovere di divulgarne e diffonderne i contenuti ed i risultati attraverso la pubblicazione su riviste scientifiche e/o professionali.

Bibliografia

1) HARTMAN SE, NORTON JM. Interexaminer reliability and cranial osteopathy. Scientific Review of Alternative Medicine. 2002;6:23-40.

2) ROBERT W. MORANA ET PETER GIBBONS MB, BS, DO, DM-SMEDB. Intraexaminer and interexaminer reliability for palpation of the cranial rhythmic impulse at the head and sacrum. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics – 2001;24:183-90

3) HANTEN WP, DAWSON DD, IWATA M, SEIDEN M, WHITTEN FG, ZINK T. Craniosacral rhythm: reliability and relationships with cardiac and respiratory rates. J Orthop Sports Phys Ther 1998 Mar;27(3):213-8

4) HARRIS S.R. Challenging Myths in Physical Therapy. Physical Therapy Vol. 81, n° 6; june 2001.

5) WIRTH-PATULLO V., HAYES K.W. Interrater reliability of craniosacral rate measurements and their relationship with subjects and examiners heart and respiratory rate measurements. . Physical Therapy Vol. 74, 908-916; 1994.

6) ROGERS J.S., WITT P.L., GROSS M.T., ET AL. Simultaneous palpation of the craniosacral rate at the head and feet: intrarater and interrater reliability and rate comparisons. Physical Therapy Vol. 78,1175-1185; 1998.

7)GREEN C, MARTIN CW, BASSETT K, KAZANJIAN A. A Systematic Review and Critical Appraisal of the Scientific Evidence on Craniosacral Therapy. Vancouver, British Columbia, Canada: British Columbia Office of Health Technology Assessment; 1999.

8) HARTMAN S.E., NORTON J.M. Craniosacral Therapy Is Not Medicine: letter to the editor. Physical Therapy Novembre 2002 Vol. 82 N° 11.

9) MELSEN B. Time and mode of closure of the spheno-occipital synchondrosis determined on human autopsy material. Acta Anat. 1972;83:112-118.

10) MADELINE LA, ELSTER AD. Suture closure in the human chondrocranium: CT assessment. Radiology. 1995;196:747-756.

11) OKAMOTO K, ITO J, TOKIGUCHI S, FURUSAWA T. High-resolution CT findings in the development of spheno-occipital synchondrosis. Am J Neuroradiol. 1996;17:117-120.

12) SAHNI D, JIT I, NEELAM, SURI S. Time of fusion of the basisphenoid with the basilar part of the occipital bone in northwest Indian subjects. Forensic Sci Int. 1998;98:41-45.

13) COHEN MM JR. Sutural biology and the correlates of craniosynostosis. Am J Med Genet. 1993;47:581-616.

14) PERIZONIUS WRK. Closing and non-closing sutures in 256 crania of known age and sex from Amsterdam (A.D. 1883-1908). J Hum Evol. 1984;13:201-216.

15) VERHULST J, ONGHENA P. Cranial suture closing in Homo sapiens: evidence for circaseptennian periodicity. Ann Hum Biol. 1997;24:141-156.

16) OPPEL L, BEYERSTEIN BL, MATHIAS R, ET AL. Craniosacral Therapy: A Review of the Scientific Evidence. Report prepared by the Alternative Therapy Evaluation Committee for The Insurance Corporation of British Columbia; 1997.

17) Cranial Manipulative Therapy: Information for Prudent Consumers From the National Council Against Health Fraud Inc. Loma Linda, Calif: National Council Against Health Fraud Inc; 1998.

18) GREEN C, MARTIN CW, BASSETT K, KAZANJIAN A. A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness. Complement Ther Med. 1999;7:201-207.

19) HARVEY E., ET AL. Spinal manipulation for low back pain: a treatment package agreed by the UK chiropractic, osteopathy and physiotherapy professional associations. Manual Therapy Vol. 8, n° 1; February 2003.

20) COCHRANE COLLABORATION. Rehabilitation and related therapies field. Newsletter 5 July 2002.

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